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Fiche toponymique

 
 
1. Nom, nature de la demande et attribution
S'agit-il d'un nom de personne
Toponyme proposé*
S'agit-il d'un changement de toponyme
Toponyme visé par la demande
 

Signification et intérêt du toponyme proposé


2. Renseignements sur la personne à honorer (s'il y a lieu)
Date de naissanceAAAA-MM-JJ
Lieu de naissance
Date de décèsAAAA-MM-JJ
Lieu de décès

Origine et vie familiales

Formation générale (inscrire la date, l'établissement, ainsi qu'une brève description)

Contributions professionnelles et bénévoles à la vie municipale et nationale
Lien avec le lieuà nommer
Autres renseignements

3. Renseignements sur le requérant
Nom* Prénom*

Organisme

Adresse postale requérant
Nº civique*
Nom rue*
App
Ville*
Province/État*
Code postal*
Pays*
Téléphone(résidence)
Téléphone(travail)
Courriel
Lien avec la personne à honorer (s'il y a lieu)
Autres renseignements
Documents
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